Askep Pada Bayi dengan Infeksi Neonatus (AIDS)

BAB I
KONSEP DASAR

A. Definisi
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDs) adalah suatu penyakit yang disebabkan virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang dapat merusak sistem kekebalan tubuh.

B. Etiologi
Penyebab penyakit AIDs adalah HIV yaitu virus yang masuk dalam kelompok retrovirus yang biasanya menyerang organ-organ vital sistem kekebalan tubuh manusia. Penyakit ini dapat ditularkan melalui penularan seksual, kontaminasi patogen di dalam darah, dan penularan masa perinatal.
HIV teridentifikasi ada dalam kolostrum dan ASI, menyebabkan infeksi kronis pada bayi dan anak.
Infeksi yang ditularkan ibu ini akan mengganggu sistem kekebalan tubuh sehingga anak mudah terkena infeksi berulang, seperti infeksi saluran cerna, infeksi jamur, infeksi tuberkulosis,dsb sehingga pertumbuhan dan perkembangan anak terganggu

C. Tanda dan Gejala
Gejala umum yang ditemukan pada bayi dengan infeksi HIV adalah:
 Gangguan tumbuh kembang
 Kandidiasis oral
 Diare kronis
 Hepatosplenomegali (pembesaran hepar dan lien)
Anak dengan HIVsering datang berobat karena infeksi diare berulang, infeksi jamur di mulut, tuberkulosis dengan gizi kurang, atau bahkan sampai gizi buruk

D. Penularan
Tanpa intervensi yang baik, penularan HIV dari bayi kepada bayinya dapat melalui:
•Dari ibu kepada anak dalam kandungannya (antepartum)(5-10 %)
•Selama persalinan (intrapartum)(10-20 %)
•Bayi baru lahir terpajan oleh cairan tubuh ibu yang terinfeksi (postpartum)
•Bayi tertular melalui pemberian ASI
Sebagian besar (90%), infeksi HIV pada bayi disebabkan penularan dari ibu, hanya sekitar 10% yang terjadi karena proses tranfusi.

E. Faktor risiko
Dari cara penularan tersebut di atas maka faktor risiko untuk tertular HIV pada bayi dan anak adalah,
1. bayi yang lahir dari ibu dengan pasangan biseksual,
2. bayi yang lahir dari ibu dengan pasangan berganti,
3. bayi yang lahir dari ibu atau pasangannya penyalahguna obat intravena,
4. bayi atau anak yang mendapat transfusi darah atau produk darah berulang,
5. anak yang terpapar pada infeksi HIV dari kekerasan seksual (perlakuan salah seksual), dan
6.anak remaja dengan hubungan seksual berganti-ganti pasangan.

F. Pathway
Fase I
virion HIV–>sel dendrit–>kelenjar getah bening–>jaringan limfoid–>virema & sindrom HIV akut–>ke seluruh tubuh–>respon imun adaptif–>virema berkurang.
Fase II
replikasi HIV & destruksi sel –> penghancuran sel T CD4+ –> fase kronik progresif
Fase III
infeksi–> respon imun–>peningkatan produksi HIV–>AIDs–>distruksi seluruh jaringan limfoid perifer, penurunan jumlah sel T CD4, virema HIV meningkat –> infeksi oportunistik, neoplasma, gagal ginjal, degenerasi SSP

G. Pencegahan
Penularan HIV dari ibu ke bayi dapat dicegah melalui :
1.Saat hamil. Penggunaan antiretroviral selama kehamilan yang bertujuan agar vital load rendah sehingga jumlah virus yang ada di dalam darah dan cairan tubuh kurang efektif untuk menularkan HIV.

2.Saat melahirkan. Penggunaan antiretroviral(Nevirapine) saat persalinan dan bayi baru dilahirkan dan persalinan sebaiknya dilakukan dengan metode sectio caesar karena terbukti mengurangi resiko penularan sebanyak 80%.

3.Setelah lahir. Informasi yang lengkap kepada ibu tentang resiko dan manfaat ASI
Untuk mengurangi resiko penularan, ibu dengan HIV positif bisa memberikan susu formula pengganti ASI, kepada bayinya. Namun, pemberian susu formula harus sesuai dengan persyaratan AFASS dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), yaitu Acceptable = mudah diterima, Feasible = mudah dilakukan, Affordable = harga terjangkau, Sustainable = berkelanjutan, dan Safe = aman penggunaannya
Pada daerah tertentu di mana pemberian susu formula tidak memenuhi persyaratan AFASS, ibu HIV positif harus mendapatkan konseling jika memilih untuk memberikan ASI eksklusif.

H. Penatalaksanaan
Asuhan ibu : ikuti panduan Center for Disease Control (CDC) untuk profilaksis antiretrovirus gestasional
Asuhan bayi : dengan pemberian obat-obat ARV, maka daya tahan tubuh anak dapat meningkat dan mereka dapat tumbuh dan berkembang seperti anak normal lainnya.

I. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan assay antibodi dapat mendeteksi antibodi terhadap HIV. Tetapi karena antibodi anti HIV maternal ditransfer secara pasif selama kehamilan dan dapat dideteksi hingga usia anak 18 bulan, maka adanya hasil antibodi yang positif pada anak kurang dari 18 bulan tidak serta merta menjadikan seorang anak pasti terinfeksi HIV. Karenanya diperlukan uji laboratorik yang mampu mendeteksi virus atau komponennya seperti:
 assay untuk mendeteksi DNA HIV dari plasma
 assay untuk mendeteksi RNA HIV dari plasma
 assay untuk mendeteksi antigen p24 Immune Complex Dissociated (ICD)
Teknologi uji virologi masih dianggap mahal dan kompleks untuk negara berkembang. Real time PCR(RT-PCR) mampu mendeteksi RNA dan DNA HIV, dan saat ini sudah dipasarkan dengan harga yang jauh lebih murah dari sebelumnya. Assay ICD p24 yang sudah dikembangkan hingga generasi keempat masih dapat dipergunakan secara terbatas. Evaluasi dan pemantauan kualitas uji laboratorium harus terus dilakukan untuk kepastian program. Selain sampel darah lengkap (whole blood) yang sulit diambil pada bayi kecil, saat ini juga telah dikembangkan di negara tertentu penggunaan dried blood spots (DBS) pada kertas saring tertentu untuk uji DNA maupun RNA HIV. Tetapi uji ini belum dipergunakan secara luas, masih terbatas pada penelitian.
Meskipun uji deteksi antibodi tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis definitif HIV pada anak yang berumur kurang dari 18 bulan, antibodi HIV dapat digunakan untuk mengeksklusi infeksi HIV, paling dini pada usia 9 sampai 12 bulan pada bayi yang tidak mendapat ASI atau yang sudah dihentikan pemberian ASI sekurang-kurangnya 6 minggu sebelum dilakukannya uji antibodi. Dasarnya adalah antibodi maternal akan sudah menghilang dari tubuh anak pada usia 12 bulan.
Pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan uji antibodi termasuk uji cepat (rapid test) dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi HIV sama seperti orang dewasa.
Pemeriksaan laboratorium lain bersifat melengkapi informasi dan membantu dalam penentuan stadium serta pemilihan obat ARV. Pada pemeriksaan darah tepi dapat dijumpai anemia, leukositopenia, limfopenia, dan trombositopenia. Hal ini dapat disebabkan oleh efek langsung HIV pada sel asal, adanya pembentukan autoantibodi terhadap sel asal, atau akibat infeksi oportunistik.
Jumlah limfosit CD4 menurun dan CD8 meningkat sehingga rasio CD4/CD8 menurun. Fungsi sel T menurun, dapat dilihat dari menurunnya respons proliferatif sel T terhadap antigen atau mitogen. Secara in vivo, menurunnya fungsi sel T ini dapat pula dilihat dari adanya anergi kulit terhadap antigen yang menimbulkan hipersensitivitas tipe lambat. Kadar imunoglobulin meningkat secara poliklonal. Tetapi meskipun terdapat hipergamaglobulinemia, respons antibodi spesifik terhadap antigen baru, seperti respons terhadap vaksinasi difteri, tetanus, atau hepatitis B menurun.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
Pengkajian keperawatan mencakup pengenalan factor resiko yang potensial, termasuk praktek seksual, dan penggunaan obat bius (IV). Status fisik dan psikologi klien harus dinilai. Fokus pengkajian meliputi status nutrisi, kulit dan membran mukosa, status respiratorius, status cairan dan elektrolit, dan tingkat pengetahuan, interaksi sosial

II. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Infeksi b.d peningkatan kerentanan sekunder akibat perlemahan sistem imun
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan pencernaan
3. Kelelahan b.d defisiensi nutrisi
4. Isolasi Sosial b.d penyakit

III. Rencana Keperawatan
Risiko Infeksi b.d peningkatan kerentanan sekunder akibat perlemahan sistem imun
Tujuan:
 Ibu klien dapat mengetahui risiko infeksi,
 dapat memonitor faktor risiko yang ada di sekitar,
 menunjukkan kemampuan untuk mencegah terjadinya infeksi,
 klien memiliki sistem imun yang adekuat.
Intervensi :
- Berikan informasi risiko infeksi apa saja yang dapat muncul
Rasional :
Agar ibu klien mengetahui resiko onfeksi yang muncul dan dapat mencegahnya sebelum terjadi
- Ajarkan lifestyle yang sehat
Rasional :
Untuk mencegah dan mengurangi penularan infeksi
- Instruksikan untuk menjaga hygiene, baik bagi untuk ibu maupun bayi
Rasional :
Untuk melindungi tubuh ibu dan bayi terhadap infeksi
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan pencernaan
Tujuan : nutrisi tubuh tercukupi sesuai dengan kebutuhan
Intervensi :
- Anjurkan agar intake nutrisi klien ditingkatkan
Rasional :
Untuk meningkatkan sistem imun ibu dan bayi
- Anjurkan agar asupan protein dan vitamin C klien ditingkatkan
Rasional :
Untuk meningkatkan system imun bayi
- Berikan informasi pada keluarga tentang kebutuhan nutrisi
Rasional :
Dengan adekuatnya nutrisi, dapat mencegah, atau mengurangi terpajannya infeksi
- Monitor pemberian ASI atau susu formula
Rasional :
ASI merupakan salah satu media penularan HIV dari ibu ke bayi

Kelelahan b.d defisiensi nutrisi
Tujuan :
 klien mampu meminimalisir kelelahan,
 menjaga daya tahan tubuh,
 mempertahankan nutrisi yang adekuat dengan bantuan ibu.
Intervensi :
- Kaji faktor yang menyebabkan kelelahan
Rasional :
Agar mengetahui intervensi yang akan diterapkan
- Kurangi ketidaknyamanan fisik
Rasional :
Pasien bisa istirahat dengan optimal
- Tingkatkan tirah baring
Rasional :
Mengurangi aktivitas
- Monitor pola dan jumlah tidur
Rasional :
Memudahkan perawat dalam mengetahui sejauh mana tingkat ketidaknyamanan
- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Rasional :
Dengan nutrisi yang adekuat, pasien akan mendapat energi yang cukup untuk melakukan aktivitas
- Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian untuk makanan yang ideal bagi klien
Rasional :
Agar klien nafsu makannya meningkat dan bisa membantu beraktifitas

Isolasi Sosial b.d penyakit
Tujuan : ibu tidak merasa diasingkan, baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat
Intervensi :
- Anjurkan klien (ibu) untuk mengekspresikan perasaan terisolasi, kesepiannya
Rasional :
Untuk membantu ibu dalam mengeluarkan semua unek-uneknya karena penyakitnya
- Jelaskan bahwa semua perasaan terisolasi merupakan hal yang lazim terjadi
Rasional :
Untuk meningkatkan harga diri ibu
- Berikan informasi tentang cara melindungi diri sendiri
Rasional :
Agar ibu mengetahui cara untuk melindungi dirinya dan mencegah penularan infeksi pada bayi
- Menjelaskan kepada ibu, keluarga dan kerabatnya, bahwa HIV tidak menular melalui kontak biasa
Rasional :
Untuk meningkatkan pengetahuan ibu, keluarga, dan kerabatnya
- Jelaskan pada ibu bahwa penyakit nya tidak akan menular pada bayi bila dilakukan terapi-terapi yang telah dianjurkan
Rasional :
Menguatkan ibu bahwa penyakitnya tidak akan menular pada bayi.

TENTAMEN SUICIDE

KONSEP DASAR TENTAMEN SUICIDE

A. Definisi
- Bunuh diri merupakan kematian yang diperbuat oleh sang pelaku sendiri secara sengaja (Haroid I. Kaplan & Berjamin J. Sadock, 1998).
- Bunuh diri adlah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan (Budi Anna kelihat, 1991).
- Perlaku destruktif diri yaitu setiap aktifitas yang jika tidak dicegah dapat mengarah kepada kematian (Gail Wiscara Stuart, dan Sandra J. Sundeen, 1998).

B. Pasien bunuh diri dibagi dua:
- Egoalien: keinginan bunuh diri terasa aneh dan kurang apda tempatnya.
- Egosintonik: keinginan tersebut sudah sesuai dengan dirinya.

C. Perilaku desktruktif diri tak langsung meliputi perilaku berikut
1. Merokok
2. Mengebut
3. berjudi
4. Tindakan kriminal
5. Terlibat dalam tindakan rekreasi beresiko tinggi
6. Penyalahgunaan zat
7. Perilaku yang menyimpang secara sosial
8. Perilaku yang menimbulkan stress
9. Gangguan makan
10. Ketidakpatuhan pada tindakan medik

D. Rentang Respon Protektif Diri
Rentang respon protektif diri mempunyai peningkatan diri sebagai respon paling adaptif. Sementara perilaku destruktif diri, pencederaan diri dan bunuh diri merupakan respon maladaptive. 12.1 menggambarkan rentang peningkatan diri sampai perilaku desktutif diri.

RENTANG RESPONS PROTEKTIF DIRI

Respon adaptif Respon maldaptif

E. Skema Penatalaksanaan Percobaan Bunuh Diri (PBD)

F. Perilaku bunuh diri Biasanya dibagi menjadi tiga kategori
1. Ancaman bunuh diri
Peringatan verbal atau nonverbal bahwa orang tersebut mempertimbangkan untuk bunuh diri. Orang tersebut mungkin menunjukkan secara verbal bahwa ia tidak akan berada di sekitar kita lebih lama lagi atau mungkin juga mengkomunikasikan secara nonverbal melalui pemberian hadiah, merevisi wasiatnya dan sebagainya. Pesan-pesan ini harus dipertimbangkan dalam konteks peristiwa kehidupan terakhir. Ancaman menunjukkan ambivalensi seseorang tentang kematian. Kurangnya respon positif dapat ditafsirkan sebagai dukungan untuk melakukan tindakan bunuh diri.

2. Upaya bunuh diri
Semua tindakan yang diarahkan pada diri yang dilakukan oleh individu yang dapat mengarah kematian jika tidak dicegah.

3. Bunuh diri mungkin terjadi setelah tanda peringatan terlewatkan atau diabaikan. Orang yang melakukan upaya bunuh diri dan yang tidak benar-benar ingin mati mungkin akan mati jika tanda-tanda tersebut tidak diketahui tepat pada waktunya.

G. Faktor-faktor yang resiko bunuh diri
Psikososial dan klinik
Keputusasaan
Ras kulit putih
Jenis kelamin laki-laki
Usia lebih tua
Hidup sendiri
Riwayat
Pernah mencoba bunuh diri
Riwayat keluarga tentang percobaan bunuh diri
Riwayat keluarga tentang penyalahgunaan zat

Diagnostik
Penyakit medik umum
Psikosis
Penyalahgunaan zat

H. Patofisiologi
Dalam kehidupan, individu selalu menghadapi masalah atau stressor, responsindividu terhadap stressor, tergantung pada kemampuan masalah yang dimiliki serta tingkat stress yang dialami, individu yang sehat senantiasa berespons secara adaptif dan jika gagal ia berespon secara maladaptive dengan menggunakan koping bunuh diri.
Rentang harapan-putus harapan merupakan rentang adaptif-maladaptif.
Respon adaptif
Harapan
• Yakin
• Percaya
• Inspirasi
• Tetap hati Respons maladaptive
Putus harapan
• Tidak berdaya
• Putus asa
• Apatis
• Gagal dan kehilangan
• Ragu-ragu
• Sedih
• Depresi
• Bunuh diri

• Ketidakberdayaan, keputusasaan, apatis
Individu yang tidak berhasil memecahkan masalah akan meninggalkan masalah, karena merasa tidak mampu, seolah-olah koping yang biasa bermanfaat sudah tidak berguna lagi. Harga diri rendah, apatis dan tidak mampu mengembangkan koping yang baru serta yakin tidak ada yang membantu.


• Kehilangan, ragu-ragu
Individu yang mempunyai cita-cita terlalu tinggi dan tidak realistis akan merasa gagal dan kecewa jika cita-citanya tidak tercapai. Demikian pula jika individukehilangan sesuatu yang sudah dimiliki misalnya kehilangan pekerjaan dan kesehatan, perceraian, perpisahan. Individu akan merasa gagal, kecewa, rendah diri yang semua dapat berakhir dengan bunuh diri.

• Depresi
Dapat dicetuskan oleh rasa bersalah atau kehilangan yang ditandai dengan kesedihan dan rendah diri. Banyak teori yang menjelaskan tentang depresi, dan semua sepakat keadaan depresi merupakan indikasi terjadinya bunuh diri.Individu berpikir tentang bunuh diri pada waktu depresi berat, namun tidak mempunyai tenaga untuk melakukannya. Biasanya bunuh diri terjadi pada saatindividu keluar dari keadaan depresi berat.

• Bunuh diri
Adalah tindakan agresif yang langsung terhadap diri sendiri untuk menagkhiri kehidupan, keadaan ini didahului oleh respons maladaptive yang telah disebutkan sebelumnya. Bunuh diri mungkin merupakan keputusan terakhir dariindividu untuk memecahkan masalah yang dihadapi.

I. Asuhan Keperawatan
1. Faktor-faktor dalam pengkajian pasien destruktif diri
Pengkajian lingkungan upaya bunuh diri
Presipitasi peristiwa kehidupan yang menghina/menyakitkan
Tindakan persiapan metode yang dibutuhkan, mengatur rencana, membicarakan tentang bunuh diri, memberikan milik berharga sebagai hadiah, catatan untuk bunuh diri.
Penggunaan cara kekerasan atau obat/racun yang lebih mematikan pemahaman letalitas dari metode yang dipilih.
Kewaspadaan yang dilakukan agar tidak diketahui

- Petunjuk gejala
Keputusasaan
Celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga alam perasaan depresi
Agitasi dan gelisah
Insomnia yang menetap
Penurunan berat badan
Berbicara lamban, keletihan, menarik diri dari lingkungan sosial
- Penyakit psikratrik
Upaya bunuh diri sebelumnya
Kelainan afektif
Alkoholisme dan/atau penyalahgunaan obat
Kelainan tindakan dan depresi pada remaja
Demensia diri dan status kekacauan mental pada lansia
Kombinasi dari kondisi diatas

- Riwayat psikososial
Baru berpisah bercerai, atau kehilangan
Hidup sendiri
Tidak bekerja, perubahan atau kehilangan pekerjaan yang baru dialami stress kehidupan multiple (pindah, kehilangan, putus hubungan yang berarti, masalah sekolah, ancaman terhadap krisis disiplin).
Penyakit medik kronik
Minum yang berlebihan dan penyalahgunaan zat

- Faktor-faktor kepribadian
Impulsif, agresif, rasa bermusuhan
Kekakuan kognitif dan negatif
Keputuasaan
Harga diri rendah
Batasan atau gangguan kepribadian antisocial

- Riwayat keluarga
Riwayat keluarga berperilaku bunuh diri
Riwayat keluarga gangguan afektif, alkoholisme atau keduanya.
2. Diagnosa Medik Terkait
Perilaku bunuh diri tidak secara terpisah diidentifikasi sebagai kategori diagnostik, oleh karena itu diagnosa medik dimana tipe perilaku ini disebutkan sebagaimana mungkin dimasukkan kedalam bagian ini.

• Diagnosa keperawatan NANDA yang berhubungan dengan respons perlindungan diri:
Kerusakan penyesuaian diri
Ansietas
Gangguan citra tubuh
Koping komunitas tidak afektif
Koping keluarga tidak afektif: melemah
Koping tidak efektif
Menyangkal infektif
Resiko kekurangan volume cairan
Resiko untuk kesepian
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Gangguan harga diri
Resiko untuk mutilasi diri
Distress spiritual
Resiko untuk kekerasan terhadap diri
Dari North American Nursing diagnosis association, VANDA diagnosiskeperawatan Nanda definisi dan klasifikasi 2001-2002 diterjemahkan oleh: mahasiswa PSIK – B FK UGM Angkatan 2002.
Cook dan Fontaine (1987) menerangkan penyebab bunuh diri masing-masing dengan umur:


• Penyebab bunuh diri pada anak
1) Pelarian dari penganiayaan atau pemerkosaan
2) Situasi keluarga yang kacau
3) Perasaan tidak disayang atau selalu dikritik
4) Gagal sekolah
5) Takut atau dihinda di sekolah
6) Kehilangan orang yang dicintai
7) Dihukum orang lain

• Penyebab bunuh diri pada remaja
1) Hubungan interpersonal yang tidak bermakna
2) Sulit mempertahankan hubungan interpersonal
3) Pelarian dari penganiayaan fisik atau pemerkosaan
4) Perasaan tidak dimengerti orang lain
5) Kehilangan orang yang dicintai
6) Keadaan fisik
7) Masalah orang tua
8) Masalah seksual
9) Depresi

• Penyebab bunuh diri pada mahasiswa
1) Self ideal terlalu tinggi
2) Cemas akan tugas akademik yang banyak
3) Kegagalan akademik berarti kehilangan penghargaan dan kasih sayang orang tua.
4) Kompetisis untuk sukses

• Penyebab bunuh diri pada usia lanjut
1) Perubahan status dari mandiri ke tergantung
2) Penyakit yang menurunkan kemampuan berfungsi
3) Perasaan tidak berarti di masyarakat.
4) Kesepian dan isolasi sosial
5) Kehilangan ganda (seperti pekerjaan, kesehatan, pasangan)
6) Sumber hidup berkurang.
Sumber: Hendlin 1982, Dikutip oleh Cook dan Fontaine 1987, hal 518.

• Pernyataan yang salah tentang bunuh diri (mitos)
Banyak pernyataan yang salah tentang bunuh diri yang harus diketahui perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan tingkah laku bunuh diri.
1) Ancaman bunuh diri hanya cara individu untuk menarik perhatian dan tidak perlu dianggap serius. Semua perilaku bunuh diri harus dianggap serius.

2) Bunuh diri tidak memberi tanda, delapan dari 10 individu memberi tanda secara verbal atau perilaku sebelum melakukan percobaan bunuh diri.

3) Berbahaya membicarakan pikiran bunuh diri pada klien hal yang paling penting dalam perencanaan keperawatan adalah pengkajian yang akurat tentang rencana bunuh diri klien.

4) Kecenderungan bunuh diri adalah keturunan tidak ada data dan hasil riset yang membantu pendapat ini karena pola perilaku bunuh diri bersifat individual.

SIRS (Suicidal Intention Rating scale)
Skor O : Tidak ada ide bunuh diri yang lalu dan sekarang
Skor 1 : ada ide bunuh diri, tidak ada percobaan bunuh diri, tidak mengancam bunuh diri
Skor 2 : memikirkan bunuh diri dengan aktif, tidak ada percobaan bunuh diri
Skor 3 : mengancam bunuh diri, misalnya “Tinggalkan saya sendiri atau saya bunuh diri”.
Skor 4 : aktif mencoba bunuh diri

INTOKSIKASI
A. Intoksikasi diberi batasan sebagai perilaku mual adaptif seperti memberontak, daya pertimbangan yang terganggu, atau fungsi sosial dan kerja yang terganggu, yang terkait dengan penggunaan zat
- Rentang respon kimiawi
Walaupun terdapat suatu rentang dari penggunaan obat biasa atau alcohol sampai pada penggunaan berlebihan dan penyalahgunaan serta ketergantungan, tetapi tidak semua orang yang menggunakan zat akan menjadi penyalahguna atau tiap penyalahgunaan zat akan menjadi tergantung. Penyalahgunaan zat merujuk pada penggunaan zat secara terus menerus bahkan sampai setelah terjadi masalah. Ketergantungan zat menunjukkan kondisi yang parah dan sering dianggap sebagai penyakit. Adiksi umumnya merujuk pada perilaku psikososial yang berhubungan dengan ketergantungan sering digunakan seolah-olah keduanya sama. Gejala putus zat terjadi karena kebutuhan biologik terhadap obat. Toleransi berarti bahwa memerlukan peningkatan jumlah zat untuk memperoleh efek yang diharapkan. Gejala putus zat dan toleransi merupakan tanda ketergantungan zat.
- Penyalahgunaan zat termasuk alcohol, opium obat dengan resep, psikotomimetiks, kokain, mariyuana. Masalah serius dan yang terus berkembang dalam penyalahgunaan zat adalah peningkatan penggunaan lebih dari satu jenis zat secara serentak atau berurutan.
- Individu akan mengalami keadaan relaksasi, euphoria, stimulasi, atau perubahan kesadaran dengan berbagai cara:
Rentang Respons Koping Kimiawi
Respons Adaptif Respons Maladaptif

B. Gambaran Klinis
Suatu sindrom yang secara khas terkait dengan penggunaan zat dapat diamati pada beberapa pasien yang akan membantu untuk penegakan diagnosis, lihat tabel B. 87-1 sebagai kriteria diagnostik untuk intoksikasi
B.87-1
Kriteria diagnostik intoksikasi
a. Timbul sindrom yang khas akibat zat karena penggunaan yang baru saja dari zat psikoaktif (catatan: lebih dari satu macam zat dapat menimbulkan sindrom yang serupa)

b. Perilaku yang meladaptif saat siaga karena pengaruh zat pada SSP (Contoh: sukar diatur, daya mempertimbangkan yang terganggu, gangguan fungsi sosial dan akupasional).

c. Gambaran klinisnya tidak sesuai dengan salah satu dari sindrom mental organik seperti delirium, sindrom waham organik, halusinosis organik, sindrom afektif organik, atau sindrom cemas organik
Tabel dari DSM II-R, Diagnostik and Stastical Manual of Mental Disorder, edisi 3, yang direvisi.



C. Pedoman Wawancara dan Psikoterapi
Status mental dari pasien dengan intoksikasi berubah dengan dibersihkannya zat dari tubuh. Tetapi pasien yang secara potensial, berbahaya membutuhkan evaluasi segera walau mereka akan berubah sekali beberapa jam kemudian. Selalu menduga juga bahwa pasien mengecilkan jumlah yang digunakan, frekuensi dan lama penyalahgunaannya.
Selalu menenangkan pasien dan berikan kesan padanya bahwa segala sesuatu dapat diatasi dengan baik dan semua dapat dibatasi, paling tidak untuk sementara atas pemakaian alcohol atau obat lain.
Selalu mempertimbangkan adanya penyakit medik dari intoksikasi akut atau kronik (Contoh: depresi pusat napas, setelah penggunaan apioda, barbiturat, hipnotika-sedatif dan kejang serta disritmia jantung setelah penggunaan kokain).

D. Penyalahgunaan zat menunjukkan kegagalan upaya mengatasi masalah. Mekanisme koping yang lebih sehat dan perilaku adaptif lain mungkin tidak adekuat atau tidak dikembangkan. Mekanisme pertahanan ego yang khas digunakan oleh penyalahgunaan zat meliputi:
1. Penyangkalan (denial) terhadap masalah
2. Rasionalisasi
3. Memprojeksikan tanggung jawab terhadap perilakunya.
4. Mengurangi jumlah alcohol atau obat yang digunakan.

E. Klasifikasi zat yang banyak disalahgunakan
Depresan SPP Stimulan SSP Halusinogen Kanobinoid
Alkohol
Bir, Anggur, dan liquor
Barbiturat
Pentobarbital (Nembutal), sekobarbital (seconal) dan amobarbital (Amytal)
Sedatif/Hipnotik nonbarbiturat
Meaqualon (qualude), Erklovinol (placidly)
Glutetimid (doriden) dan kloral hidrat (nocted)
Ansiolitik
Diazepan (valium) klordiazepoksid (lirbrium) oksazepam (serax) alprazolam (Xonax) dan lorazepam (ativan)
Inhalan
Pelarut hidrokarbon (misl: dalam bensin, lem, pengencer cat, cairan pembersih)
Aerosol propelan (mis: dalam kaleng semprot, gas anestetik (mis: klorofom, nitro oksida)
Opioid (Analgesik narkotik)
Heroin, opium
Morfin dan derivatnya (MS contin, roxanol)
Kodein
Oskikodon (Mis: dalam percodan)
Sintetis
Nemperidin (demierol) metadon (Dolaphine), Propoksifen (Darvoni dan Dentazosin (talwin) Amfetamin
Dekstroamfetamin
(Dexedrine)
Metamfetamin (Desoxyn)
Amfetamin sulfat
(Benzedrine
Stimulan non amfetamin
Metilfenidat (Ritalin)
Pemolin (cylert)
Fenmetrazin (preludin)
Kokain (Crack, coke)
Nikotin
Sigaret
Tembakau kunyah dan tembakau pipa
Tembakau hirup
Kafein
Kopi kola
Teh
Meskain (dalam penyote) kaktus
Asam lisergis
Fensiklidin (PCP
Lain-lain
STP, MOMA (Varian Amfetamin) Kanabis (mariyana) Hashish (hash)
Pronabinol (Marinol)

F. Statistik Terpilih
1. Alkohol adalah zat yang paling banyak disalahgunakan di Amerika Serikat, dengan insidensi 13,8%, di luar prevelensi sfumur hidup 10% sampai 16%. Alcohol mendapat peringkat ketiga sebagai masalah kesehatan utama di Amerika Serikat bila dikaitkan dengan morbiditas.

2. Gender
Penyalahgunaan zat terjadi 2 sampai 3 kali lebih banyak pada pria dibanding wanita. Tetapi, wanita yang mengalami penyalahgunaan zat lebih banyak menderita penyakit virulen dengan konsekuensi fisiologis dan psikologis yang lebih mematikan (Brandley, dkk, 1998).

3. Kelompok resiko tinggi.
Kelompok yang angka penyalahgunaannya tinggi antara lain pengangguran, individu berusia 18 sampai 25 tahun, dan berprofesi di bidang medis (30 sampai 100 kali lebih tinggi dibanding).
4. Risiko bunuh diri
Individu dengan penyalahgunaan zat berisiko bunuh diri 20 kali lebih tinggi dibanding mereka yang tidak menyalahgunakan alkohol.
5. Kokain crack
Kokain crack terus mendominasi masalah obat illegal di Amerika Serikat (Nida, 1999).

G. Wanita dan Penyalahgunaan Zat
Penelitian menunjukkan bahwa faktor resiko tertentu banyak terjadi pada wanita yang menjadi penyalahgunaan zat (Mynatt, 1996).
Antara lain:
1. Tumbuh di lingkungan keluarga yang kacau
2. Menjadi korban di masa kanak-kanak (mis, penganiayaan)
3. Mengalami penurunan harga diri



H. Sifat Kepribadian Umum
Diidentifikasi sebagai hal yang berkaitan dengan penyalahgunaan zat. Terdapat kontraversi tentang mana yang terjadi lebih dulu, sifat ataukah penyalahgunaan.
1. Perilaku dominan dan kritis terhadap orang lain (yang menyamarkan keraguan diri dan kepasifan).
2. Ketidakamanan pribadi dan penurunan harga diri
3. Sikap memberontak terhadap wewenang
4. Sulit membina hubungan intim dan kecenderungan ke arah narsisma.

I. Pengkajian individu yang diketahui mengalami penyalahgunaan zat
1. Identifikasi gejala intoksikasi akut
2. Lakukan pengkajian fisik umum untuk menentukan status kesehatan dan tanda-tanda masalah fisik yang berkaitan dengan penyalahgunaan zat.
3. Kaji klien untuk adanya respon emosi tipikal yang berkaitan dengan penyalahgunaan zat:
a. Perasaan ansietas, marah, bersalah, malu, kecewa dan depresi.
b. Penggunaan mekanisme defensif umum, termasuk penyangkalan (tentang masalah penyalahgunaan zat) rasionalisasi penggunaan dan proyeksi kesalahan.

Diagnosis Keperawatan NANDA yang berhubungan dengan respon kimiawi
Alkoholisme, perubahan proses keluarga
Ansietas
Komunikasi, kerusakan terganggu
Kekacuan mental akut
Koping individu enefektif
Proses keluarga perubahan
Ketakutan
Berduka, disfungsional
Pertumbuhan dan perkembangan, perubahan
Keputusasaan
Infeksi, resiko terhadap
Cedera, resiko terhadap ketidakpatuhan
Ketidakpatuhan
Nutrisi perubahan
Nyeri
Peran orang tua, perubahan
Ketidakberdayaan
Defisit perawatan diri
Perubahan sensori/persepsi (uraikan)
Disfungsi seksual
Gangguan pola tidur
Isolasi sosial
Distres spiritual
Proses pikir, perubahan
Amuk, resiko terhadap

Dari North American Nursing diagnosis Association: NANDA Nursing Diagnosis: definisitions and classification 1995-1996, Philadelphia, 1994, the association.
Diagnosa keperawatan primer untuk respons kimiawi
Pengelolaan
1. Catat tanda vital pasien
2. Beri tanda lain dari intoksikasi, termasuk ataksia, disartria, nistagmus, perubahan pupil, depresi SSP dan agitasi.
3. Pikirkan tentang kemungkinan overdosis, selalu menduga bahwa perkiraan jumlah obat yang dimakan terlalu dikecilkan. Juga pikirkan kemungkinan intoksikasi dan overdosis zat multipel.
4. Evalusi dan obati masalah medik klien
5. Berikan kesempatan agar zat itu terkuras dari tubuh pasien dan reevaluasi saat pasien tidak lagi intoksikasi pasien dengan intoksikasi zat multiple dengan beraneka daya kerja farmakokinetik mungkin setelah terkurasnya satu zat (seperti alkohol) masih terdapat konsentrasi lain (seperti barbiturat) yang meningkat.

Evaluasi
Evaluasi pengobatan penggunaan zat dilandasi atas pencapaian hasil yang diharapkan. Estes, smith di Julio, dan Heinemann telah mengidentifikasi kriteria evaluasi untuk penanganan terhadap alkoholik. Kriteria ini diterapkan bagi pemakai obat lain:
1. Apakah pasien telah mengalami kemajuan yang berarti untuk mencapai tujuan yang telah ditentukan?
2. Dapatkah pasien berkomunikasi seperti biasa tanpa perlu membela diri?
3. Apakah pasien mampu bereaksi dengan tepat, mengatasi tuntutan kehidupan sehari-hari tanpa menggunakan obat.
4. Apakah pasien terlibat secara aktif pada berbagai kegiatan, menggunakan sumber kegiatan sosial eksternal?
5. Apakah pasien menggunakan sumber internal secara konsisten agar dapat produktif di tempat bekerja dan terlibat dalam hubungan interpersonal yang berarti.

NYERI
Rasa nyeri adalah suatu gejala kompleks yang terdiri dari sensasi yang tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kemungkinan penyakit fisik dan suatu keadaan emosional yang menyertainya. Nyeri kronis adalah rasa nyeri menetap lebih dari enam bulan.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS
Rasa nyeri adalah pengalaman subyektif yang tidak dapat diukur secara obyektif dan sangat dipengaruhi oleh banyak faktor selain dari derajat penyakit atau cedera fisik. Faktor-faktor tersebut adalah keadaan psikologis pasien, adanya depresi, kecemasan, atau gangguan psikotik; reaksi yang didapatkan dari keluarga, petugas kesehatan, dan pekereja, serta lingkungan pasien lainnya; stresor; dan tingkat pengalihan perhatian (distraction) dari stimuli lainnya. Rasa nyeri terjadi secara simultan sebagai gejala stres dan suatu pertahanan terhadap stres.
Klasifikasi fisiologis nyeri diberikan dalam Tabel 107-1.
Membedakan nyeri somatik dari nyeri psikogenik seringkali sulit (Tabel 107-2). Nyeri somatik adalah bervariasi menurut berjalannya waktu, stres situasional, keadaan emosi pasien, dan pemakaian analgesik. Nyeri yang konstan yang tidak dipengaruhi oleh hal apapun seringkali merupakan nyeri psikogenik. Presentasi yang tiba-tiba dan dramatik menyatakan gangguan kepribadian histrionik dan ambang. Jika perjalanan nyeri pararel dengan depresi, psikosis, atau kecemasan, diagnosis psikiatrik tersebut harus dibuat dan keadaan tersebut diobati. Jika sedang terjadi perkara pengadilan, penilaian yang dapat dipercaya mengenai berapa besar nyeri yang somatik dan berapa besar psikogenik tidak dimungkinkan didapatkan. Berpura-pura, gangguan buatan, dan perilaku mencari obat (drug-seeking) pada penyalahgunaan zat harus selalu disingkirkan.

Tabel 107-1 Klasifikasi Fisiologis dari Nyeri
Jenis Subtipe Contoh Komentar
Nosiseptif Somatik
Visceral Metastasis
Obstruksi intestinal Disebabkan oleh aktivasi serabut peka nyeri; biasanya nyeri atau menekan.
Deaferentasi Perifer
Sentral
Somatik
Visceral Kausalgia
Nyeri talamik
Kausalgia
Nyeri perifer pada paraplegik
Nyeri pascaherpetik Disebabkan oleh interupsi jalur aferen.
Patofisiologi belum diketahui dan sebagian besar sindroma kemungkinan melibatkan perubahan sistem saraf perifer dan pusat.
Sympathetic-dependent
Nonsympathetic-dependent Phantom pain Biasanya disestetik, seringkali membakar dan menusuk
Psikogenik Gangguan somatisasi
Nyeri psikogenik
Diagnosis nyeri spesifik, dengan kontribusi organik Low back pain
Nyeri fasial atipikal
Nyeri kepala kronis Tidak termasuk gangguan buatan yaitu berpura-pura dan sindroma Munshausen
Tabel dari R. Berkow editor : Merck Manual, ed 15. Merck Sharp & Dohme Laboratories, Rahway, N.J., 1987.



PEDOMAN WAWANCARA DAN PSIKOTERAPI
Periksalah efek yang telah disebabkan oleh nyeri terhadap pasien danlingkungan pasien. Apakah anggota keluarga berespon dengan meningkatkan perawatan dan pengasuhannya? Apakah dokter yang pertama berespon dengan memperkuat usaha untuk mendiagnosis gangguan medis yang tidak diidentifikasi? Apakah proses pengadilan tergantung dari disabilitas pasien? Apakah pasien memerlukan rasa nyeri untuk mendapatkan perawatan kesehatan? Apakah pemberian analgesik tergantung pada pembuktian pasien bahwa nyeri memang ada, jadi menyebabkan pertentangan antara pasien dan staf perawat?.
Terlepas dari kualitas keluhan, anggaplah bahwa terdapat penyebab somatisk dan lakukan pemeriksaan medis.
Jika nyeri tampaknya psikogenik, bantulah pasien untuk menyerahkan tanggung jawab pada dokter untuk menemukan penyebab rasa nyerinya. Bantulah pasien untuk mengambil tanggung jawab untuk mengatasi nyeri melalui rehabilitasi. Pasien dengan rasa nyeri adalah peka terhadap tiap kesan bahwa nyeri sebagai hal yang nyata dan lakukan strategi untuk mengatasi stres yang disebabkan oleh nyeri.
Tabel 107-2 Karakateristik Nyeri Somatik dan Psikogenik
Nyeri somatik
Stimulus nosiseptif biasanya jelas
Biasanya terlokalisir baik : nyeri visceral mungkin dialihkan
Mirip dengan nyeri somoatik lainnya pada pengalaman pasien
Dihilangkan oleh anti-inflamasi atau analgesik narkotik
Nyeri neuropati
Tidak terdapat stimulus noseseptif yang jelas
Biasanya sulit dilokalisasi
Tidak umum, tidak sama dengan nyeri somatik
Hanya dihilangkan sebagian oleh analgesik narkotik
Tabel dari E. Braunwaki, K. Isselbacher, R.G. Petersdorf, J. D. Wilson, J.B. Martin, A.S. Fauci : Harrison’s Prinsiples of Internal Medicine II, Companion Handbook. McGraw-Hill, New York, 1988.

PEMERIKSANAAN DAN PENATALAKSANAAN
1. Dilakukan pemeriksaan medis yang lengkap

2. Dapatkan riwayat nyeri yang terinci, termasuk frekuensi dan lama episode nyeri yang terakhir dan faktor yang memperberat atau menghilangkan nyeri.

3. Lakukan pemeriksaan status mental yang lengkap, dan dapatkan riwayat psiatrik. Periksalah pasien untuk adanya gejala depresi, gangguan kecemasan, gangguan psikotik, gangguan kepribadian, berpura-pura, dan perilaku mencari obat. Periksalah pasien untuk kemungkinan bunuh diri, karena nyeri kronis meningkatkan resiko bunuh diri.

4. Jika penyebab medis dan psikiatrik telah disingkirkan, gantilah menjadi pendekatan rehabilitatif. Mulailah dengan mendiskusikan substrat neurofisiologis dari nyeri, dan jelaskan bagaimanan faktor tersebut dapat menyebabkan stres, mempengaruhi perilaku, dan menyebabkan gangguan fungsi.

5. Program nyeri kronis biasanya paling baik diterapkan untuk mengobari pasien dengan nyeri kronis; mereka memberikan pengobatan medis dan psikiatrik, terapi individual, terapi kelompok, dan program rehabilitasi. Rujukan ke program nyeri kronis akan mengurangi rasa frustasi dokter yang mengobati dan menurunkan konflik langsung dengan pasien.

6. Terapi kognitif seringkali bermanfaat. Pepatah lama menyatakan, “Jika anda berpikir mengenai rasa nyeri anda sepanjang waktu anda akan membuatnya menjadi lebih buruk.” Pendekatan kognitif mempelruas konsep tersebut. Gunakan relaksasi, visual imagery, dan teknik lain untuk mengalihkan perhatian pasienm dari rasa nyeri.

7. Psikoterapi individual dipersulit oleh banyaknya hambatan tetapi mungkin berguna pada beberapa pasien. Pendekatan suportif jangka pendek yang berorientasi masalah (problem-oriented) harus bertujuan meningkatkan kekuatan ego pasien dan menghindari konflik serta kecemasan.

8. Terapi keluarga seringkali membantu. Keluarga hampir selalu memainkan peran penting dalam membentuk perilaku pasien. Terapi keluarga harus ditujukan untuk mengubah pola respon untuk memperkuat perilaku yang positif dan menghilangkan perilaku negatif.

9. Terapi kelompok adalah membantu dan menempatkan tanggung jawab pada pasien untuk penatalaksanaan rasa nyerinya. Tetapi, hindari menciptakan situasi di mana anggota kelompok bersaing untuk melihat siapa yang dapat lebih sakit atau mempelajari perilaku peranan sakit (sick-role behavior) dari satu sama lain.

10. Gunakan terapi fisik sesuai keperluan

11. Gunakan stimulasi sensoris yang ditingkatkan, seperti pemijatan, akunpuntur, dan stimulasi saraf transkutan.

12. Gunakan teknik biofeedback dan relaksasi

13. Blok saraf membedakan nyeri dengan sumber sentral dan sumber perifer. Ablasi kimia atau bedah mungkin perlu dilakukan.

14. Bedah saraf adalah usaha yang terakhir, tetapi telah membantu beberapa pasien, walaupun pembebasan dari rasa nyeri mungkin telah dihasilkan oleh penghilangan depresi berat atau perubahan kepribadian.


TERAPI OBAT

Dasarkan terapi obat pada diagnosis yang seakurat mungkin. Lakukan terapi obat dengan obat yang dituliskan dalam Tabel 107-3 sebagai bagian dari rencana pengobatan yang komprehensif dan berkesinambungan; dengan demikian, medikasi tidak boleh diberikan di ruang gawat darurat atau tempat praktek anda. Sebelum memulai tiap terapi obat, putuskan dengan jelas bahwa terapi obat tersebut jelas diindikasikan. Hindari ambivalensi dalam memberikan meditasi nyeri untuk menekan :undermedicating” pasien atau untuk memperberat situasi di mana pasien harus berjuang untuk mendapatklan medikasi.

Tabel 107-3 Obat yang Digunakan untuk Menghilangkan Nyeri
Analgesik narkotik; dosis ekuivalen dan interval
Nama generik Dosis (mg) Interval
Aspirin 750-1250 Tiap 3 jam
Phenacetin 750-1000 Tiap 3 jam
Acetaminophen 600-800 Tiap 3 jam
Phenylbutazone 200-400 Tiap 4 jam
Indomethacin 50-70 Tiap 4 jam
Lbuprofen 200-400 Tiap 4 jam
Naproxen 250-500 Tiap 4 jam
Analgesik narkotik dibandingkan dengan 10 mg morphine sulfate (MS)
Nama generik Dosis IM (mg) Dosis oral (mg) Perbedaan dari MS
Oxymorphine 1 6 Tidak ada
Hydromorhone 1.5 7.5 Kerja lebih singkat
Levorophanol 2 4 Potensi oral-IM baik
Heroin 4 Kerja lebih singkat
Methadone 10 20 Potensi oral IM baik
Morphine 10 60
Oxycodone 15 30 Kerja lebih singkat
Meperidine 75 300 Tidak ada
Pentazocine 60 180 Agonis-antagonis
Codeine 130 200 Lebih toksin
Antikonvulsan
Nama generik Dosis oral (mg) Interval
Phenytoin 100 Tiap 6-8 jam
Carbamazepine 200 Tiap 6 jam
Clonazepam 1 Tiap 6 jam
Antidepresant
Nama generik Dosis oral (mg) Interval
Doxepin 200 74-400
Amitriptyline 150 75-300
Imipramine 200 75-400
Nortriptyline 100 40-150
Desipramine 150 75-300
Amoxapine 200 73-300
Trazodone 150 50-600
Tabel dari R. Maciewicz, J.B. Mmartin: Pain : Patophysiology and management. In E. Braunwald, K. Isselbacter, R.G. Petersdorf, J.D. Wilson, J.B. Martin, A.S. Fauci : Harrison’s Prinsiples of Internal Medicine II. MsGraw-Hill, New York, 1988. Digunakan dengan ijin.
Pada kondisi dengan nyeri paroksismal, seperti neuralgia trigeminal, cobalah antikonvulsan tertentu seperti carbamazepine (Tegretol) terlebih dahulu, dan resepkan antikonvulsan secara tetap.

Obat trisiklik seringkalo sangat membantu pada nyeri kronis, terlepas dari apakah obat tersebut sedang digunakan untuk mengobati gangguan depresif atau insomnia. Dosis antidepresan yang diperlukan seringkali lebih kecil dari yang dosis biasanya digunakan untuk depresi – sebagai contohnya, imipramine (Motril) atau amitriptyline (Elavil), keduanya diberikan dengan dosisi 25 sampai 100 mg sebelum tidur.
Analgesik non-narkotik, seperti aspirin dan obat anti-inflamasi nonsteroid sebagai contohnya, ibuprofen (Motrin) – adalah berguna dan harus diberikan secara tetap untuk mencapai kadar darah perapetik.

Opioid adalah analgesik yang efektif tetapi menyebabkan toleransi dan ketergantungan yang cepat dan harus dibatasi pada pemakaian jangka pendek. Tetapi, jika diambil keputusan untuk menggunakan opioid, harus diberikan dosis yang cukup yaitu dosis yang cukup untuk menimbulkan analgesia. Beberapa pasien dengan nyeri kronis menjadi tergantung pada opioid dan selanjutnya memerlukan detoksifikasi.
Jangan memberikan plasebo tanpa persetujuan pasien. Walaupun efek analgesik plasebo telah dicatat, pengobatan yang lebih tidak boleh ditahan-tahan, dan penipuan terhadap pasien akan mengurangi kepercayaan pasien kepada dokter.
Referensi Silang :
Agitasi, kecemasan, gangguan depresif, nyeri kepala, hipokondriasis, berpura-pura, intoksikasi dan putus opioid.



DAFTAR PUSTAKA
Stuart, Gail Wicarz, Buku Saku Keperawatan Jiwa / Gail Wiscara, Sandra J, Sundeen: Alih Bahasa, A Chir Yani S. Hamid; Eitor dalam Bahasa Indonesia, Yasmin Asih. Ed 3, EGC: Jakarta, 1998.

Kapita Selekta kedokteran, editor, Mansjoer Arif (et.al) ed.III, ce. 2: Media Aesculapius: Jakarta, 1999.

Kaplan, Harold I, Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Alih Bahasa W.M. Roan, Widya Medika: Jakarta: 1998.

I Saacs, Ann. Panduan Belajar, Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatrik, Alih Bahasa, Dean Praty Rahayuningsih; Editor, Edisi, Indonesia, Sari Kurnianingsih-ed. EGC: Jakarta, 2004.

Keliat, Budi Anna, Tingkah Laku Bunuh Diri, Editor Rianti, Bhaktiyani, Arcan: Jakarta, 1991.

PSIK B. FK. UGM, Diagnosa Keperawatan Nanda, Yogyakarta, 2002.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LAPARATOMI

Pengertian
Pembedahan perut sampai dengan membuka selaput perut .
Ada 4 cara, yaitu;
1. Midline incision
2. Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah (± 2,5 cm), panjang (12,5 cm).
3. Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy.
4. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah ± 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendictomy.
Indikasi
1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam)
2. Peritonitis
3. Perdarahan saluran pencernaan.
4. Sumbatan pada usus halus dan usus besar.
5. Masa pada abdomen ( Tumor, cyste dll).

PERAWATAN PRE OPERATIF
PENGKAJIAN
Point penting dalam riwayat keperawatan preoperative :
• Umur
• Alergi terhadap obat, makanan
• Pengalaman pembedahan
• Pengalaman anestesi
• Tembakau, alcohol, obat-obatan
• Lingkungan
• Kemampuan self care
• Support system

PEMERIKSAAN FISIK
• Pengkajian dasar preop dilakukan untuk :
• Menentukan data dasar
• Masalah pengobatan yang tersembunyi
• Potensial komplikasi berhubungan dengan anestesi
• Potensial komplikasi post op.
Fokus : Riwayat dan sistem tubuh yang mempengaruhi prosedur pembedahan.
System kardiovaskuler
Untuk menentukan kekuatan jantung dan kemampuan untuk mentoleransi pembedahan dan anestesi.
Perubahan jantung à 39 % kematian perioperatif.
Sistem pernapasan
Lansia, smoker, PPOM à resiko atelektasis, kolap jaringan paru.
à Mencegah pertukaran oksigen/CO2
à Intoleransi karena perubahan dalam dada dan paru.
à Regiditas cavum thoraks dan menurunnya ekspansi paru à efisiensi ekskresi paru terhadap anestesi menurun.
Renal system
Abnormal renal fungsi menurunkan rata ekskresi obat dan anestesi
Skopolamin, morphin à konfusi disorientasi
Neuorologi system :
Kemampuan ambulasi, dan reflek, serta aktivitas lainya.
Muskulussceletal
Deformitas à mempengaruhi posisi intra dan post-operasi
Artritis à menerima posisi à nyeri post-operasi oleh karena immobilisasi
Kekuatan, tonus otot.
Status Nutrisi
Malnutrisi, obesitas à resiko tinggi pembedahan
Vit. C , vit.B diperlukan untuk penyembuhan luka dan pembentukan fibrin.
Obesitas à wondhiling menurun oleh karena jaringan lemak tinggi
Psikososial asesment
Tujuan : menentukan kemampuan coping
Informasi
Support
Laboratorium
Analisis:
1. Pengetahuan kurang sehubungan dengan pengalaman pre-op
2. Kecemasan sehubungan dengan pengalaman pre-op
Pengetahuan kurang ( knowledge defisite )
Tujuan : Klien mengatakan dan mematuhi prosedur pre-op
Mendemostrasikan teknik untuk mencegah komplikasi post-op
Intervensi
Fokus : Edukasi pre-operasi
Informasi : Informed consent, pembatasan diit, pre-operatip preparation, post-op exersice.
Informed Consent :
- alasan pembedahan
- pilhan dan resikonya
- resiko pembedahan
- resiko anestesi
Pembatasan diit à NPO (nothing per oral )à 6 – 8 jam sebelum pembedahan GI (gastro intestinal ) preparasi :
- mencegah perlukaan colon
- melihat jelas area
- mengurangi bacteri intestinal
Skin preparasi
Tube, drain, Intra Venous line
Post – op exercise :
- diaphragmatic breating
- incestive spirometri
- cougling and spinting the surgical wound
- turning and leg exercise
Kecemasan :
Tujuan : kecemasan klien menurun , menunjukkan relaksasi saat istirahat
Intervensi :
- preoperatip teaching
- comunikatip
- rest.

INTERVENSI KLIEN INTRA OPERATIF
Anggota tim pembedahan
Tim pembedahan terdiri dari :
• Ahli bedah
• Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang sudah melakukan operasi.
• Asisten pembedahan (1orang atau lebih) asisten bius dokter, risiden, atau perawat, di bawah petunjuk ahli bedah. Asisten memegang retractor dan suction untuk melihat letak operasi.
• Anaesthesologist atau perawat anaesthesi.
• Perawat anesthei memberikan obat-obat anesthesia dan obat-obat lain untuk mempertahankan status fisik klien selama pembedahan.
• Circulating Nurse
• Peran vital sebelum, selama dan sesudah pembedahan.
Tugas :
- Set up ruangan operasi
- Menjaga kebutuhan alat
- Check up keamanan dan fungsi semua peralatan sebelum pembedahan
- Posisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum drapping.
- Memenuhi kebutuhan klien, memberi dukungan mental, orientasi klien.
Selama pembedahan :
- Mengkoordinasikan aktivitas
- Mengimplementasikan NCP
- Membenatu anesthetic
- Mendokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll.
• Surgical technologist atau Nurse scrub; bertanggung jawab menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan instrumen, kepada ahli bedah/asisten. Pengetahuan anatomi fisiologi dan prosedur pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang dibutuhkan.
Penyiapan kamar dan team pembedahan.
Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja operasi. Dua factor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar pembedahan : lay out kamar operasi dan pencegahan infeksi.
1). Lay Out pembedahan.
Ruang harus terletak diluar gedung RS dan bersebelahan dengan RR dan pelayanan pendukung (bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan bagian logistik).
Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara hal yang bersih dan terkontaminasi à design (protektif, bersih, steril dan kotor).
Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit.
Umumnya :
• Kamar terima
• Ruang untuk peralatan bersih dan kotor.
• Ruang linen bersih.
• Ruang ganti
• Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat.
• Scrub area.
Ruang operasi terdiri dari :
• Stretcher atau meja operasi.
• Lampu operasi.
• Anesthesia station.
• Meja dan standar instrumen.
• Peralatan suction.
• System komunikasi.
2). Kebersihan dan Kesehatan Team Pembedahan.
Sumber utama kontaminasi bakteri à team pembedahan yang hygiene ¯ dan kesehatan ¯ ( kulit, rambut, saluran pernafasan).
Pencegahan kontaminasi :
• Cuci tangan.
• Handscoen.
• Mandi.
• Perhiasan (-) cincin, jam tangan, gelang.
3). Pakaian bedah.
Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK.
Tujuan: Menurunkan kontaminasi.
4). Surgical Scrub.
Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh :
• Ahli Bedah
• Semua asisten
• Scrub nurse.
à sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun steril.
Alat-alat:
• Sikat cucin tangan reuable / disposible.
• Anti microbial : betadine.
• Pembersih / pemotong kuku.
à Waktu : 5 – 10 menit à dikeringkan dengan handuk steril.
Anasthesia.
Anasthesia (Bahasa Yunani) à Negatif Sensation.
Anasthesia menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial atau total, dengan atau tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Tujuan: Memblok transmisi impuls syaraf, menekan refleks, meningkatkan relaksasi otot.
Pemilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli bedah dan factor klien.
Type anasthesia:
Perawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang digunakan dan efek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan.
1. Anasthesia Umum.
Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang reversible karena inhibisi impulse saraf otak.
Misal : bedah kepala, leher. Klien yang tidak kooperatif.
Stadium Anesthesia
Stadium I : Relaksasi
Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahab.
Stadium II : Excitement.
Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan yang iregulair dan pergerakan anggota badan tidak teratur.
Stadium III : Ansethesi pembedahan..
Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan pendengaran dan sensasi nyeri.
Stadium IV : Bahaya.
Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian.
Metode Pemberian
Inhalasi , IV injection. Instilasi rectal
Inhalasi
Metode yang paling dapat dikontrol karena intak dan eliminasi secara primer oleh paru.
Obat anesthesia inhalasi yang diberikan :
Gas: Nitrous Axida ( N20).
Paling sering digunakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau. Non iritasi dengan masa induksi dan pemulihan yang cepat.
Jenis yang biasa dipakai;
a. Folatile:
b. Halotan :
c. Ethrane.
d. Penthrane.
e. Forane.
Anesthesi Injeksi IV.
Memberikan perasaan senang., cepat dan pelepasan obat secara pelan. Jenis opbat yamng biasa dipakai;
Ø Barbiturat.
Ø Narcotik:
Ø Inovar
Ø Ketamine
Ø Neuromusculer Brochler.
Anestesi Local Atau Regional
Anestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi impuls saraf menuju dan dari lokasi khusus.
Teknik pemberian.
Anestesi Topikal
Pemberian secara langsung pada permukaan area yang dianestesi
Bentuk: Salep atau spray.
Lokal Anestesi
Injeksi obat anestesi secara I C dan S C ke jaringan sekitar insisi, luka atau lesi.
Field Block
Injeksi secara bertahab pada sekeliling daerah yang dioperasi
( hernioraphy , dental prosedur ,bedah plstik )
Nerve Block
Injeksi obat anestesi local ke dalam atau sekitar saraf atau saraf yang mempesarafi daerah yang dioperasi. Block saraf memutus transmisi sensasi, motor, sympatis.
Spinal Anestesi / Intra Techal
Dicapai dengan injecsi obat anestesi ke dalam ruang sub orachonoid.
Pada L 2 – 3 atau L 3 – 4.
PENGKAJIAN :
Di ruang penerimaan perawat sirkulasi:
- Memvalidasi identitas klien.
- Memvalidasi inform concent.
Chart Review.
- Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan actual dan potensial selama pembedahan.
- Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi.
Perawat menanyakan.:
- Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau tranfusi darah.
- Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
- Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi.
- Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan dilepas.
- à Kateterisasi.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN.
1. Resiko for injury berhubungan dengan anesthesia, posisi intra operatif dan bahaya lain dari lingkungan intra operatif.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan anesthesia
4. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dan cairan tubuh selama pembedahan.
PERENCANAAN
Resiko for injury berhubungan dengan anesthesia, posisi intra operatif dan bahaya lain dari lingkungan intra operatif.
Tujuan : Klien akan dipertahankan dalam keadaan anesthesia yang aman selama pembedahan dan bebas dari perlukaan peralatan operasi.
INTERVENSI:
- Persiapan dan penggunaan obat anesthesia yang tepat.
- Positioning à posisi yang tepat.
Untuk menjamin posisi yang tepat dikaji : kesesuaian fisiologiss, perubahan sirkulasi yang minimal, proteksi struktur tulang dan neuromusculair, penggunaan dan lokasi IV line, cara anesthesia, keamanan dan keselamatan klien.
- Penggunaan peralatan elektrik. Lempeng grounding yang ditutupi jeli tidak menekan tubuh.
- Chek hati-hati alat / electrosurgical à mencegah luka bakar.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi.
Tujuan: Klien akan mengalami gangguan integritas kulit yang dan kontaminasi yang minimal.
Intervensi:
- Plastic adhesive drape setelah daerah pembedahan dibersihkan dan kering.
- Penutupan kulit:
- Tujuan:
- Menutup lumen pembuluh darah.
- Mencegah perdarahan dan kehilangan cairan tubuh.
- Mencegah kontaminasi luka.
Dua factor yang menentukan kekuatan penutupan luka :
- Materi jahitan.
Ahli bedah akan memilih metode dan type penutupan kulit berdasarkan letak incisi, ukuran dan kedalaman luka, usia dan riwayat medik klien.
- Staples dan plester digunakan untuk menutup luka superfisialis atau epidermis.
Benang jahit : Absorbable dan non absorbable.
Ukuran benang : 0.-5, 2 – 0 –11- 0.

INTERVENSI KLIEN POST OPERASI.
PENGKAJIAN;
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik
System Pernafasan.
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
- Potency jalan nafas, à meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
- Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR <>
- Auscultasi paru à keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
- Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi sternal à efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
Thorax Drain.
Sistem Cardiovasculer.
Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung à depresi miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.
Nadi meningkat à shock, nyeri, hypothermia.
Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas).
Homan’s saign à trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah (edema, kemerahan, nyeri).
Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
- Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
- Ukur cairan à NG tube, out put urine, drainage luka.
- Kaji intake / out put.
- Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
Sistem Persyarafan.
- Kaji fungsi serebral dan tingkat kesadaran à semua klien dengan anesthesia umum.
- Klien dengan bedah kepala leher : à respon pupil, kekuatan otot, koordinasi. Anesthesia umum à depresi fungsi motor.
Sistem Perkemihan.
- Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal.
Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi à retensio urine.
Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusià abdomen bawah (distensi buli-buli).
- Dower catheter à kaji warna, jumlah urine, out put urine <>
Sistem Gastrointestinal.
- Mual muntah à 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
- Kaji paralitic ileus à suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
- jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.
- Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung.
• Meningkatkan istirahat.
• Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
• Memonitor perdarahan.
• Mencegah obstruksi usus.
• Irigasi atau pemberian obat.
Sistem Integumen.
- Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi, obat-obat steroid.
- Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun.
- Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan :
• Infeksi luka.
• Diostensi dari udema / palitik ileus.
• Tekanan pada daerah luka.
• Dehiscence.
• Eviscerasi.
Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR, (Jumlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi), dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan.
Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetika.
Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN.
1. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi, nyeri.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan drainage.
3. Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.
4. Potensial terjadi perlukaan berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi.
6. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan skresi.
7. Perubahan eliminasi urine ( penurunan) berhubungan dengan obat anesthesia dan immobilisasi.
PERENCANAAN
1. Gangguan pertukaran gas
Tujuan :
Klien akan mempertahankan ekspansi paru dan fungsi pernapasan yang adekuat.
Intervensi :
- Posistioning klien untuk mencegah aspirasi
- Insersi mayo à mencegah obstruksi, melakukan suction.
- Pemberian aksigen
- Endotracheal tube/mayo dilepas à refleks gag kembali
- Dorong batuk dan bernapas dalam 5 – 10 x setiap 2 jam. Khususnya 72 jam pertama (potensial komplikasi :atelektasis, pneumonia).
- Klien dengan penyakit paru, orang tua, perokok, panas spirometer.
- Suction.
1. Gangguan integritas kulit
Tujuan :
- luka klien akan sembuh tanpa komlikasi luka post operatif.
Penyebab luka infeksi :
- kontaminasi selama pembedahan
- infeksi preoperative
- teknik aseptic yang terputus
- status klien yang jelek.
Intervensi :
- Terapi obat :
antibiotik profilaksis spectrum luas (24 – 72 jam post op)
perawatan luka dengan gaas antibiotik.
- Balutan luka : ganti sesuai order dokter. Luka yang ditutup dengan balutan dibuka 3-6 hari.
- Drain :
evakuasi cairan dan udara
mencegah luka infeksi yang dalam dan pembentukan abses pada luka bedah.
1. Nyeri
Tujuan : klien akan mengalami pengurangan nyeri akibat luka bedah dan posisi selama operasi.
Intervensi :
- Terapi obat :
• Pemberian anlgetik narkotik dan non narkotik à nyeri akut (meperidin hydroclorida, morphine sulphate, codein sulphate, dan lain-lain.)
• Mengkaji tipe, lokasi ditensitas nyeri sebelum pemberian obat.
• Pada pembedahan yang luas à kontrol nyeri à iv pump.
• Observasi tekanan darah, pernapasan, kesadaran, (depresi napas, hyotensi, mual, muntah à komplikasi narkotik).
Metode pangendalian nyeri yang lain :
1. positioning
2. perubahan posisi tiap 2 jam
3. masase
EVALUASI :
Kriteria hasil yang diharapkan pada klien post op adalah :
1. Mempertahankan ekspansi paru dan fungsi yang adekuat yang ditandai suara napas jernih.
2. Mengikuti diet TKTP
3. menjelaskan dan mendemonstrasikan perawatan balutan dan drain.
4. Penyembuhan komplit tanpa komplikasi
5. Mengungkapkan nyeri hilang.



DAFTAR KEPUSTAKAAN
Dr. Sutisna Himawan (editor). Kumpulan Kuliah Patologi. FKUI
Brunner / Sudart. Texbook of Medical Surgical Nursing Fifth edition IB. Lippincott Company. Philadelphia. 1984.
Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi II

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN FRAKTUR HUMERUS
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
a Fraktur
Adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Sedangkan menurut Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Pernyataan ini sama yang diterangkan dalam buku Luckman and Sorensen’s Medical Surgical Nursing.

b Patah Tulang Tertutup
Didalam buku Kapita Selekta Kedokteran tahun 2000, diungkapkan bahwa patah tulang tertutup adalah patah tulang dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Pendapat lain menyatidakan bahwa patah tulang tertutup adalah suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa komplikasi (Handerson, M. A, 1992).

c Patah Tulang Humerus
Adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas :
1) Fraktur Suprakondilar Humerus
2) Fraktur Interkondiler Humerus
3) Fraktur Batang Humerus
4) Fraktur Kolum Humerus

Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :
1) Tipe Ekstensi
Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi.
2) Tipe Fleksi
Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi.
(Mansjoer, Arif, et al, 2000)
d Platting
Adalah salah satu bentuk dari fiksasi internal menggunakan plat yang terletidak sepanjang tulang dan berfungsi sebagai jembatan yang difiksasi dengan sekrup.
Keuntungan :
1) Tercapainya kestabilan dan perbaikan tulang seanatomis mungkin yang sangat penting bila ada cedera vaskuler, saraf, dan lain-lain.
2) Aliran darah ke tulang yang patah baik sehingga mempengaruhi proses penyembuhan tulang.
3) Klien tidak akan tirah baring lama.
4) Kekakuan dan oedema dapat dihilangkan karena bagian fraktur bisa segera digerakkan.
Kerugian :
1) Fiksasi interna berarti suatu anestesi, pembedahan, dan jaringan parut.
2) Kemungkinan untuk infeksi jauh lebih besar.
3) Osteoporosis bisa menyebabkan terjadinya fraktur sekunder atau berulang.
2. Anatomi Dan Fisiologi

a Struktur Tulang
Tulang sangat bermacam-macam baik dalam bentuk ataupun ukuran, tapi mereka masih punya struktur yang sama. Lapisan yang paling luar disebut Periosteum dimana terdapat pembuluh darah dan saraf. Lapisan dibawah periosteum mengikat tulang dengan benang kolagen disebut benang sharpey, yang masuk ke tulang disebut korteks. Karena itu korteks sifatnya keras dan tebal sehingga disebut tulang kompak. Korteks tersusun solid dan sangat kuat yang disusun dalam unit struktural yang disebut Sistem Haversian. Tiap sistem terdiri atas kanal utama yang disebut Kanal Haversian. Lapisan melingkar dari matriks tulang disebut Lamellae, ruangan sempit antara lamellae disebut Lakunae (didalamnya terdapat osteosit) dan Kanalikuli. Tiap sistem kelihatan seperti lingkaran yang menyatu. Kanal Haversian terdapat sepanjang tulang panjang dan di dalamnya terdapat pembuluh darah dan saraf yang masuk ke tulang melalui Kanal Volkman. Pembuluh darah inilah yang mengangkut nutrisi untuk tulang dan membuang sisa metabolisme keluar tulang. Lapisan tengah tulang merupakan akhir dari sistem Haversian, yang didalamnya terdapat Trabekulae (batang) dari tulang.Trabekulae ini terlihat seperti spon tapi kuat sehingga disebut Tulang Spon yang didalam nya terdapat bone marrow yang membentuk sel-sel darah merah. Bone Marrow ini terdiri atas dua macam yaitu bone marrow merah yang memproduksi sel darah merah melalui proses hematopoiesis dan bone marrow kuning yang terdiri atas sel-sel lemak dimana jika dalam proses fraktur bisa menyebabkan Fat Embolism Syndrom (FES).
Tulang terdiri dari tiga sel yaitu osteoblast, osteosit, dan osteoklast. Osteoblast merupakan sel pembentuk tulang yang berada di bawah tulang baru. Osteosit adalah osteoblast yang ada pada matriks. Sedangkan osteoklast adalah sel penghancur tulang dengan menyerap kembali sel tulang yang rusak maupun yang tua. Sel tulang ini diikat oleh elemen-elemen ekstra seluler yang disebut matriks. Matriks ini dibentuk oleh benang kolagen, protein, karbohidrat, mineral, dan substansi dasar (gelatin) yang berfungsi sebagai media dalam difusi nutrisi, oksigen, dan sampah metabolisme antara tulang daengan pembuluh darah. Selain itu, didalamnya terkandung garam kalsium organik (kalsium dan fosfat) yang menyebabkan tulang keras.sedangkan aliran darah dalam tulang antara 200 – 400 ml/ menit melalui proses vaskularisasi tulang (Black,J.M,et al,1993 dan Ignatavicius, Donna. D,1995).

b Tulang Panjang
Adalah tulang yang panjang berbentuk silinder dimana ujungnya bundar dan sering menahan beban berat (Ignatavicius, Donna. D, 1995). Tulang panjang terdiriatas epifisis, tulang rawan, diafisis, periosteum, dan medula tulang. Epifisis (ujung tulang) merupakan tempat menempelnya tendon dan mempengaruhi kestabilan sendi. Tulang rawan menutupi seluruh sisi dari ujung tulang dan mempermudah pergerakan, karena tulang rawan sisinya halus dan licin. Diafisis adalah bagian utama dari tulang panjang yang memberikan struktural tulang. Metafisis merupakan bagian yang melebar dari tulang panjang antara epifisis dan diafisis. Metafisis ini merupakan daerah pertumbuhan tulang selama masa pertumbuhan. Periosteum merupakan penutup tulang sedang rongga medula (marrow) adalah pusat dari diafisis (Black, J.M, et al, 1993)

c Tulang Humerus
Tulang humerus terbagi menjadi tiga bagian yaitu kaput (ujung atas), korpus, dan ujung bawah.
1) Kaput
Sepertiga dari ujung atas humerus terdiri atas sebuah kepala, yang membuat sendi dengan rongga glenoid dari skapla dan merupakan bagian dari banguan sendi bahu. Dibawahnya terdapat bagian yang lebih ramping disebut leher anatomik. Disebelah luar ujung atas dibawah leher anatomik terdapat sebuah benjolan, yaitu Tuberositas Mayor dan disebelah depan terdapat sebuah benjolan lebih kecil yaitu Tuberositas Minor. Diantara tuberositas terdapat celah bisipital (sulkus intertuberkularis) yang membuat tendon dari otot bisep. Dibawah tuberositas terdapat leher chirurgis yang mudah terjadi fraktur.

2) Korpus
Sebelah atas berbentuk silinder tapi semakin kebawah semakin pipih. Disebelah lateral batang, tepat diatas pertengahan disebut tuberositas deltoideus (karena menerima insersi otot deltoid). Sebuah celah benjolan oblik melintasi sebelah belakang, batang, dari sebelah medial ke sebelah lateral dan memberi jalan kepada saraf radialis atau saraf muskulo-spiralis sehingga disebut celah spiralis atau radialis.

3) Ujung Bawah
Berbentuk lebar dan agak pipih dimana permukaan bawah sendi dibentuk bersama tulang lengan bawah. Trokhlea yang terlatidak di sisi sebelah dalam berbentuk gelendong-benang tempat persendian dengan ulna dan disebelah luar etrdapat kapitulum yang bersendi dengan radius. Pada kedua sisi persendian ujung bawah humerus terdapat epikondil yaitu epikondil lateral dan medial. (Pearce, Evelyn C, 1997)

d Fungsi Tulang
1) Memberi kekuatan pada kerangka tubuh.
2) Tempat mlekatnya otot.
3) Melindungi organ penting.
4) Tempat pembuatan sel darah.
5) Tempat penyimpanan garam mineral.
(Ignatavicius, Donna D, 1993)

3. Etiologi
1) Kekerasan langsung
Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.

2) Kekerasan tidak langsung
Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.

3) Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.
Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.(Oswari E, 1993)

4. Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekeuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan (Apley, A. Graham, 1993). Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Carpnito, Lynda Juall, 1995). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya (Black, J.M, et al, 1993)

a. Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur
1) Faktor Ekstrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.

2) Faktor Intrinsik
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.( Ignatavicius, Donna D, 1995 )

b. Biologi penyembuhan tulang
Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang.

Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu:
1) Stadium Satu-Pembentukan Hematoma
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.

2) Stadium Dua-Proliferasi Seluler
Pada stadium initerjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum,dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.

3) Stadium Tiga-Pembentukan Kallus
Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada
permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu.

4) Stadium Empat-Konsolidasi
Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal.

5) Stadium Lima-Remodelling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.
(Black, J.M, et al, 1993 dan Apley, A.Graham,1993)

c. Komplikasi fraktur
1) Komplikasi Awal
a) Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

b) Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat.

c) Fat Embolism Syndrom
Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam.

d) Infeksi
System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

e) Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia.

f) Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.

2) Komplikasi Dalam Waktu Lama
a) Delayed Union
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karenn\a penurunan supai darah ke tulang.

b) Nonunion
Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.

c) Malunion
Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik.
(Black, J.M, et al, 1993)

5. Klasifikasi Fraktur
Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis , dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:

a. Berdasarkan sifat fraktur.
1). Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.

2). Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
b. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur.
1). Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.
2). Fraktru Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:
a) Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)
b) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.

c) Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.
c. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma.
1). Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.
2). Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.
3). Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.
4). Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.
5). Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

d. Berdasarkan jumlah garis patah.
1) Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
2) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
3) Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.
e. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.
1). Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum nasih utuh.
2). Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas:
a) Dislokai ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping).
b) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).
c) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).
f. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.
g. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.
Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:
a. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.
b. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
c. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.
d. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman sindroma kompartement.
(Apley, A. Graham, 1993, Handerson, M.A, 1992, Black, J.M, 1995, Ignatavicius, Donna D, 1995, Oswari, E,1993, Mansjoer, Arif, et al, 2000, Price, Sylvia A, 1995, dan Reksoprodjo, Soelarto, 1995)
6. Dampak Masalah
Ditinjau dari anatomi dan patofisiologi diatas, masalah klien yang mungkin timbul terjadi merupakan respon terhadap klien terhadap enyakitnya. Akibat fraktur terrutama pada fraktur hunerus akan menimbulkan dampak baik terhadap klien sendiri maupun keada keluarganya.
a Terhadap Klien
1) Bio
Pada klien fraktur ini terjadi perubahan pada bagian tubuhnya yang terkena trauma, peningkatan metabolisme karena digunakan untuk penyembuhan tulang, terjadi perubahan asupan nutrisi melebihi kebutuhan biasanya terutama kalsium dan zat besi
2) Psiko
Klien akan merasakan cemas yang diakibatkan oleh rasa nyeri dari fraktur, perubahan gaya hidup, kehilangan peran baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat, dampak dari hospitalisasi rawat inap dan harus beradaptasi dengan lingkungan yang baru serta tuakutnya terjadi kecacatan pada dirinya.
3) Sosio
Klien akan kehilangan perannya dalam keluarga dan dalam masyarakat karena harus menjalani perawatan yang waktunya tidak akan sebentar dan juga perasaan akan ketidakmampuan dalam melakukan kegiatan seperti kebutuhannya sendiri seperti biasanya.
4) Spiritual
Klien akan mengalami gangguan kebutuhan spiritual sesuai dengan keyakinannya baik dalam jumlah ataupun dalam beribadah yang diakibatkan karena rasa nyeri dan ketidakmampuannya.
b Terhadap Keluarga
Masalah yang timbul pada keluarga dengan salah satu anggota keluarganya terkena fraktur adalah timbulnya kecemasan akan keadaan klien, apakah nanti akan timbul kecacatan atau akan sembuh total. Koping yang tidak efektif bisa ditempuh keluarga, untuk itu peran perawat disini sangat vital dalam memberikan penjelasan terhadap keluarga. Selain tiu, keluarga harus bisa menanggung semua biaya perawatan dan operasi klien. Hal ini tentunya menambah beban bagi keluarga.
Masalah-masalah diatas timbul saat klien masuk rumah sakit, sedang masalah juga bisa timbul saat klien pulang dan tentunya keluarga harus bisa merawat, memenuhi kebutuhan klien. Hal ini tentunya menambah beban bagi keluarga dan bisa menimbulkan konflik dalam keluarga.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
Di dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan system atau metode proses keperawatan yang dalam pelaksanaannya dibagi menjadi 5 tahap, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:
a. Pengumpulan Data
1) Anamnesa
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
(2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
(5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
(Ignatavicius, Donna D, 1995)
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang (Ignatavicius, Donna D, 1995).
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik (Ignatavicius, Donna D, 1995).
f) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).
g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan
(1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995).
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.
(3) Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. (Keliat, Budi Anna, 1991)
(4) Pola Tidur dan Istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doengos. Marilynn E, 1999).
(5) Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(6) Pola Hubungan dan Peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(7) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(8) Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan.begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(9) Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya (Ignatavicius, Donna D, 1995).
10) Pola Penanggulangan Stress
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif (Ignatavicius, Donna D, 1995).
11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien (Ignatavicius, Donna D, 1995).
2) Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam.
a) Gambaran Umum
Perlu menyebutkan:
(1) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda, seperti:
(a) Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis tergantung pada keadaan klien.
(b) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan pada kasus fraktur biasanya akut.
(c) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk.
(2) Secara sistemik dari kepala sampai kelamin
(a) Sistem Integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan.
(b) Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala.
(c) Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada.
(d) Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.
(e) Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi perdarahan)
(f) Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.
(g) Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
(h) Mulut dan Faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.
(i) Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
(j) Paru
(1) Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
(2) Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
(3) Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.
(4) Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
(k) Jantung
(1) Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
(2) Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
(3) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
(l) Abdomen
(1) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
(2) Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
(3) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
(4) Auskultasi
Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.
(m) Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.
b) Keadaan Lokal
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status neurovaskuler. Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah:
(1) Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
(a) Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi).
(b) Cape au lait spot (birth mark).
(c) Fistulae.
(d) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi.
(e) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal).
(f) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)
(g) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)
(2) Feel (palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien.
Yang perlu dicatat adalah:
(a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.
(b) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama disekitar persendian.
(c) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal,tengah, atau distal).
Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya.
(3) Move (pergeraka terutama lingkup gerak)
Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif.
(Reksoprodjo, Soelarto, 1995)
3) Pemeriksaan Diagnostik
a) Pemeriksaan Radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan” menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-ray:
(1) Bayangan jaringan lunak.
(2) Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga rotasi.
(3) Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.
(4) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.
Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti:
(1) Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya.
(2) Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma.
(3) Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa.
(4) Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.
b) Pemeriksaan Laboratorium
(1) Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.
(2) Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.
(3) Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.
c) Pemeriksaan lain-lain
(1) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.
(2) Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.
(3) Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur.
(4) Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan.
(5) Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.
(6) MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.
(Ignatavicius, Donna D, 1995)
b. Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dikelompokkan dan dianaisa untuk menemukan masalah kesehatan klien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu, data sujektif dan data objektif, dan kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul.
2. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi



DAFTAR PUSTAKA
Apley, A. Graham , Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley, Widya Medika, Jakarta, 1995.
Black, J.M, et al, Luckman and Sorensen’s Medikal Nursing : A Nursing Process Approach, 4 th Edition, W.B. Saunder Company, 1995.
Carpenito, Lynda Juall, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta, 1999.
Dudley, Hugh AF, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi II, FKUGM, 1986.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Sistem Kesehatan Nasional, Jakarta, 1991.
Henderson, M.A, Ilmu Bedah untuk Perawat, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta, 1992.
Hudak and Gallo, Keperawatan Kritis, Volume I EGC, Jakarta, 1994.
Ignatavicius, Donna D, Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, W.B. Saunder Company, 1995.
Keliat, Budi Anna, Proses Perawatan, EGC, Jakarta, 1994.
Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Edisi 3 EGC, Jakarta, 1996.
Mansjoer, Arif, et al, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid II, Medika Aesculapius FKUI, Jakarta, 2000.
Oswari, E, Bedah dan Perawatannya, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1993.
Price, Evelyn C, Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, Gramedia, Jakarta 1997.
Reksoprodjo, Soelarto, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah FKUI/RSCM, Binarupa Aksara, Jakarta, 1995.
Tucker, Susan Martin, Standar Perawatan Pasien, EGC, Jakarta, 1998.