DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Dokumentasi keperawaratan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang status kesehatan klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Potter dan Perry, 1984).
Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (F.T Fisch Bach, 1991).
Keperawatan kesehatan jiwa adalah proses interpersonal yang berupaya untuk meningkatkan dan mempertahankan perilaku yang mengkontribusikan pada fungsi yang terintegrasi. Pasien atau sistem klien dapat berupa individu, keluarga, kelompok, organisasi atau komunitas ( Stuart Sundeen, 1995).
Keperawatan kesehatan mental dan psikiatri adalah suatu bidang spesialisasi praktik keperawatan yang menerapkan teori perilaku manusia sebagai ilmunya dan penggunaan diri sendiri secara terapeutik sebagai kiatnya (ANA, 1995).
Faktor-faktoir yang dapat mempengaruhi ada yang datang dari dalam sendiri perawat (intrinsik) dan ada yang datang dari luar diri (ektrinsik).
Faktor instrinsik dapat berupa ; motivasi, pengetahuan dan kebutuhan. Motivasi atau dorongan merupakan suatu usaha untuk memenuhi kebutuhan yang harus terpuaskan (Heri Purwanto, 1999).
Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung seperti pada masalah kesehatan fisik, memperlihatkan gejala yang berbeda dan muncul oleh berbagai penyebab. Proses keperawatan merupakan sarana/wahana kerjasama perawat dengan klien, yang umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar dari pada peran klien, namun pada proses akhirnya diharapkan peran klien lebih besar daripada peran perawat, sehingga kemandirian klien dapat dicapai (Keliat, 1998).
Manfaat proses keperawatan dapat disimpulkan sebagai berikut :
Manfaat bagi perawat :
• Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan.
• Tersedianya pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis dan terorganisasi.
• Pendokumentasian dalam proses keperawatan memperlihatkan perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat.
• Peningkatan kepuasan kerja.
• Sarana/wahana desiminasi IPTEK keperawatan.
• Pengembangan karier, melalui pola pikir penelitian
Manfaat bagi klien :
• Asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
• Terhindar dari malpraktik.
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan, yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan Sundeen 1995, dikutip : Keliat, 1998).
Cara lain dapat berfokus pada lima dimensi yaitu Fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual. Untuk dapat menjaring data dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar mudah dalam pengkajian.
Adapun isi pengkajian meliputi :
Identitas klien, keluhan utama/alasan masuk, faktor predisposisi, aspek pisik/biologis, aspek psikologis, status mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan, pengetahuan dan aspek medik. Data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam, yaitu data obyektif dan data subyektif.
Selanjutnya perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien, sebagai berikut :
1) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan :
• Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.
• Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa prevensi dan promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah
2) Ada masalah dengan kemungkinan :
• Risiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
• Aktual terjadi masalah disertai data pendukung.
Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Fasid, 1993 dan INJF, 1996, dikutip : Keliat, 1998).
Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah yaitu : penyebab (causa) masalah utama (core problem) dan effect (akibat).
Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki klien.
Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama.
Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek/akibat dari masalah utama.
B. Diagnosa Keperawatan
Pengertian diagnosa keperawatan yang dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai berikut :
- Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1993).
- Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya, (Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1983)
- Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan (Carpenito, 1995)
- Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap respon klien baik aktual maupun potensial. (Stuart dan Sundeen, 1995).
Diagnosa keperawatan dapat dirumuskan PE (Problem, Etiologi) keduanya ada hubungan sebab akibat dan rumusan PES (Problem, Etiologi, Simptom atau gejala sebagai data penunjang).
Adapun tipe-tipe diagnosanya yaitu :
Diagnosa aktual, diagnosa resiko tinggi, diagnosa mungkin dan masalah kolaboratif.
C. Rencana Tindakan
Keperawatan Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan.
Tujuan umum memfokuskan kepada penyelesaian masalah (P) dari diagnosa tertentu, tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah dicapai.
Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa tertantu.
Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien.
Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi tiga aspek (Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnosa keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif agar klien precaya akan kemampuan menyelesaikan masalah.
Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku.
Tabel kata kerja untuk tujuan:


D. Implementasi
Tindakan Keperawatan Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu menvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Lakukan kontrak dengan klien yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang dikerjakan dan respon klien.
E. Evaluasi Tindakan Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respoons klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dibagi menjadi dua yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan tujuan umum yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir:
S = Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
O = Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif atau muncul untuk menyimpulkan apakah masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada.
P = Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.
Rencana tindak lanjut dapat berupa :
• Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah.
• Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan.
• Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan.
• Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.
Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan self reinforcement.
PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN
LEMBAR DOKUMENTASI YANG MENGACU PADA MODEL PIE

1. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan :
a. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, dan tanggal, no register.
b. Tiap lembar data diisi problem intervensi dan evaluasi
2. Pada kolom problem ditambahkan data subyektif dan obyektif.
3. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah dengan intervensi dan no masalah klien yang relevan dicatat yang dibuat oleh PP.
4. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi yang diidentifikasi dengan tanda “E” ( Evaluasi ) dan no masalah, berisi 6 jam, shift jaga ( pagi, sore, malam ) dan paraf perawat.
5. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiap pergantian shift.








PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".

2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".


3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
• Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
• Status dan posisi klien sebelum dirawat.
• Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
• Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.

c. Peran: Tanyakan,
• Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
• Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
• Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
• Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
• Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2 a, b, c,d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
• Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.
• Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
• Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
• Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental
Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
d. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
g. berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
h. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
b. menyenangkan atau menyedihkan.
c. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
d. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
e. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
d. dirinya.
e. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
g. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data


8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
• Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
• Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
• Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
• Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar
• Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/ pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan pakaian.

5. lstirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan bank).

VIII. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN CATATAN KEPERAWATAN – PIE

1. Pengisian nama, no register, nomer kamar dan diagnosa medis
2. Pemilihan problem sesuai dengan masalah aktual pada pasien sesuai dengan SAKyang sudah tersedia
3. Pengisian B / D dilingkari pada pilihan yang sesuai dengan keadaan pasien dan apabila tidak ada pada pilihan maka ditulis pada tempat yang kosong
4. Tujuan sesuai dengan SAK
5. Kriteria hasil sesuai dengan SAK dan dapat ditambahkan sesuai keadaan pasien bila perlu.
6. Pengisian kolom intervensi dengan memberi tanda Ö pada poin intervensi yang dilakukan.
7. Pengisian waktu untuk intervensi pada tanda (tiap…………) disesuaikan dengan kondisi pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan.
8. Intervensi dapat ditambahkan bila perlu.
9. Pengisian kolom evaluasi dilakukan setiap akhir dinas (Pagi,Siang, Malam)
10. Kolom jam diisi berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi .
11. Kolom evaluasi diisi berdasarkan SOAP.
12. Kolom paraf diisi oleh perawat primer yang bertanggung jawab pada pasien saat itu.


Sumber: joedoank.blogspot.com