FORMAT PENGKAJIAN MATERNAL/KESEHATAN IBU HAMIL

1.Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Y b. Tidak

2.Hamil yang keberapa saat ini........................

3.Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
a. Ya b. Tidak

4.Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................

5.Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya b. Tidak

7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas f. Lain-lain sebutkan.........................

8. Jika tidak, alasannya ?
a.Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b.Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c.Menganggap tidak penting

9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X d. Lain-lain sebutkan...................................

10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain sebutkan................

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X d. Lain-lain sebutkan...................................

12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain sebutkan..........................

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X d. Lain – lain sebutkan..........................

14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................

15. Status imunisasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap d. Lain – lain sebutkan..........................


16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................ c. Tidak

tahu manfaatnya
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi/penambah darah ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
19. Jika tidak, apa alasannya tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi d. Lain – lain sebutkan..........................
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain sebutkan.......................................
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya …..
a. Anemia/kurang darah
b.Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, darah tinggi, kencing manis)
c. Usia < 20 th atau > 35 th
d. Riwayat kehamilan/kelahiran buruk
e. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak
27. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat d. Lain – lain sebutkan..........................

28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara ?
a. Ya b. Tidak

29. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................

30. Berapa kali ibu mandi dalam sehari
a. 1 X c. > 2 X
b. 2 X d. Lain-lain
sebutkan.............................